電子病歷（EMR,Electronic Medical Record）是用電子技術(shù)保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄，取代手寫(xiě)紙張病歷，將醫(yī)務(wù)人員在工作活動(dòng)過(guò)程中,使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化內(nèi)容,并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式。

   澤蘭電子病歷系統(tǒng)，是根據(jù)衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號(hào)）文件要求為基礎(chǔ)，根據(jù)多年的行業(yè)經(jīng)驗(yàn)開(kāi)發(fā)而成，將病人在醫(yī)院診斷治療全過(guò)程的原始記錄，它包含有首頁(yè)、病程記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等，是以電子化方式管理的系統(tǒng)，涉及病人內(nèi)容的采集、存儲(chǔ)、傳輸、處理和利用的所有過(guò)程內(nèi)容。

01結(jié)構(gòu)化設(shè)計(jì)

支持?jǐn)?shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化輸入與控制：實(shí)現(xiàn)電子病歷可利用性的前提，在豐富格式文檔中，包含了填空選擇等內(nèi)容結(jié)構(gòu)化輸入控制，以及對(duì)表格化病歷的支持。

除病歷外，所有的檢驗(yàn)、檢查單據(jù)也以結(jié)構(gòu)化方式設(shè)計(jì)，同樣可以帶來(lái)提高錄入效率，減少差錯(cuò)，便于檢索、對(duì)比等好處。

02類(lèi)word操作

電子病歷操作界面采用獨(dú)立開(kāi)發(fā)類(lèi)似word的工作界面，提供所見(jiàn)即所得的word式病歷編輯，在基本操作功能和排版上和word都類(lèi)似，醫(yī)生護(hù)士只要使用過(guò)word辦公軟件進(jìn)行簡(jiǎn)單培訓(xùn)即可快速上手使用。

03強(qiáng)大模板功能

（1）提供完整的醫(yī)療文檔模板庫(kù)

包括結(jié)構(gòu)化模板與文本模板，以及分科定制病歷書(shū)寫(xiě)模板、提供病歷詞句示范和全文示范功能，支持導(dǎo)入歷史病歷功能。

（2）提供豐富的文檔編輯格式

包括豐富的編輯格式，以適應(yīng)不同醫(yī)療過(guò)程中不同的內(nèi)容要求和格式規(guī)定，實(shí)現(xiàn)病歷定義過(guò)程內(nèi)容規(guī)范和格式上的靈活性，和編輯過(guò)程中的可控制性。

（3）提供專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)知識(shí)庫(kù)

包括月經(jīng)史、牙位等不同的醫(yī)學(xué)表達(dá)式專(zhuān)用錄入界面。

04豐富編輯功能

（1）提供多種錄入方式：

包括單選、多選、擴(kuò)展錄入、聯(lián)想錄入、批量錄入、組套錄入等多種錄入方式，滿(mǎn)足病歷快速錄入和結(jié)構(gòu)化的需要，提升工作效率。

（2）提供對(duì)病歷文書(shū)格式的處理：

包括文字著色、加粗、上下標(biāo)，特殊符號(hào)，方便操作人員錄入各種不同的偏冷門(mén)內(nèi)容。

（3）提供多種形式的輸入界面：

包括醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)圖片、表格、公式編輯功能，實(shí)現(xiàn)圖文混編功能，滿(mǎn)足臨床專(zhuān)科化需要。

（4）提供病歷標(biāo)記功能：

對(duì)于病歷中有價(jià)值的數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)記或添加自定義備注，為查詢(xún)統(tǒng)計(jì)和數(shù)據(jù)利用提供便捷。

05輔助功能

（1）打印功能

提供清潔打印、痕跡打印、連續(xù)打印、續(xù)打功能；

提供指紋掃描、移動(dòng)查房、門(mén)診自助打印等功能，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院無(wú)紙化管理。

（2）查詢(xún)功能

系統(tǒng)設(shè)計(jì)一個(gè)開(kāi)放方便、簡(jiǎn)捷的綜合查詢(xún)，可對(duì)所有病案首頁(yè)內(nèi)容進(jìn)行提取，產(chǎn)生各種組合查詢(xún)結(jié)果，特別適合為臨床醫(yī)生提供多條件下的病歷資料。

四、病歷質(zhì)量控制

01提供校驗(yàn)規(guī)則庫(kù)

能夠?qū)Σv內(nèi)容進(jìn)行互斥性、一致性、準(zhǔn)確性、專(zhuān)業(yè)性校驗(yàn)，在輸入過(guò)程中，系統(tǒng)會(huì)有一些數(shù)據(jù)校驗(yàn)，以保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，提升病歷質(zhì)量。

02病歷修改留痕

提供修改留痕功能

包含修改人、修改時(shí)聞、修改內(nèi)容，痕跡保留應(yīng)與病歷一體化存儲(chǔ)，以保證病歷數(shù)據(jù)與修改痕跡數(shù)據(jù)的一致性。

能夠?qū)崿F(xiàn)多種更改痕跡保留方案，由用戶(hù)選擇（例:每次更改都保存、只保存最后一次更改、按時(shí)間限制保存)。

提供批注功能

實(shí)現(xiàn)上級(jí)醫(yī)生對(duì)下級(jí)醫(yī)生病歷的批注功能。

提供查詢(xún)功能

病歷顯示、打印最后一次更改的內(nèi)容，在醫(yī)生需要看時(shí)可以看到前面任一次的修改內(nèi)容。

03提示報(bào)卡

提供臨床多種報(bào)卡上報(bào)，自動(dòng)匹配診斷、醫(yī)囑、檢驗(yàn)、病歷等數(shù)據(jù)信息，若診斷符合ICD-10字典中的相關(guān)疾病診斷或相關(guān)法規(guī)要求，系統(tǒng)自動(dòng)判斷是否已上報(bào)，如未上報(bào)則彈出報(bào)卡窗口進(jìn)行填報(bào)。