2023年醫(yī)保飛檢下月開始！重點打擊這些醫(yī)療機構！

為了嚴厲打擊醫(yī)保領域的違法違規(guī)行為，保護人民群眾的醫(yī)療費用和救命資金，國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)生健康委員會和國家中醫(yī)藥局于7月14日晚聯(lián)合發(fā)布了《關于開展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》（以下簡稱《通知》），計劃在全國范圍內(nèi)組織開展2023年醫(yī)保飛檢工作。

《通知》明確表示，通過全面調(diào)查醫(yī)保領域各類違法違規(guī)行為，進一步加強定點醫(yī)藥機構對醫(yī)?；鸬暮侠?、規(guī)范使用責任，促進醫(yī)藥行業(yè)的健康有序發(fā)展，提高人民群眾就醫(yī)滿意度。通過后續(xù)的整改措施，不斷優(yōu)化醫(yī)療和醫(yī)保服務政策，加強經(jīng)辦機構的審核和檢查職責，推進醫(yī)保信息化和標準化建設，進一步提升醫(yī)?；鸬墓芾砟芰?。

《通知》指出，今年的飛檢重點將放在醫(yī)學影像檢查、臨床檢驗和康復三個領域。檢查范圍為2021年1月1日至2022年12月31日期間的醫(yī)?；鹗褂煤凸芾砬闆r，必要時可以追溯檢查以前年度或延伸至2023年度。

被檢查的對象由國家醫(yī)保局與相關部門從各省范圍內(nèi)選擇醫(yī)?；鹗褂幂^多的城市（一般為地級市）作為被檢查城市，直轄市則直接作為被檢查城市。飛行檢查組從被檢查城市中抽取排名靠前的2家醫(yī)院和1家藥店，并與市級醫(yī)保經(jīng)辦機構共同作為被檢查單位。也可以根據(jù)舉報線索、智能監(jiān)控疑點等直接確定被檢查單位。原則上，曾接受過國家飛行檢查的機構不再作為被檢查單位。

《通知》明確了飛檢的內(nèi)容，主要包括定點醫(yī)療機構、定點零售藥店和醫(yī)保經(jīng)辦機構的檢查。針對定點醫(yī)療機構的檢查內(nèi)容包括醫(yī)保內(nèi)控管理情況、財務管理情況、藥品和耗材集中帶量采購執(zhí)行情況、醫(yī)保信息業(yè)務編碼應用情況以及涉及醫(yī)療服務和收費行為的醫(yī)?；鹗褂们闆r。針對定點零售藥店的檢查內(nèi)容包括將不符合醫(yī)保支付條件的藥品或其他商品冒充醫(yī)保藥品、刷卡或盜用醫(yī)保憑證、偽造或篡改醫(yī)保藥品進銷存票據(jù)和賬目、偽造處方或參保人員費用清單、為非定點零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點零售藥店或其他機構進行醫(yī)保費用結算等行為。針對醫(yī)保經(jīng)辦機構的檢查內(nèi)容包括對醫(yī)療機構費用審核和結算支付情況、門診慢性病待遇認定、定點醫(yī)療機構準入、第三方責任醫(yī)?；鹬Ц?、異地就醫(yī)結算費用等審核情況，以及DRG/DIP付費方式下年度預算額度確定情況、智能審核系統(tǒng)使用情況、定點醫(yī)藥機構日常核查落實情況等。

飛檢將于2023年8月至12月期間實施，采取“省份交叉互檢”模式，通過抽簽方式確定參檢和被檢省份。飛行檢查組負責組長制，每組檢查人數(shù)原則上控制在60人以內(nèi)，檢查時間控制在10天以內(nèi)，根據(jù)情況可適當延長。計劃在2023年8月至2023年12月期間對全國31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設兵團進行全覆蓋檢查。

飛檢工作啟動于2023年7月，國家醫(yī)保局與相關部門將研究并制定統(tǒng)一的檢查流程、方法和標準，并進行抽簽配組。省級醫(yī)療保障行政部門將根據(jù)本方案制定實施方案，細化檢查內(nèi)容，并提前進行培訓。

飛檢實施階段將在現(xiàn)場檢查前進行數(shù)據(jù)篩查，被檢查地區(qū)的醫(yī)療保障部門將配合提供真實、完整、準確的政策文件、數(shù)據(jù)信息等相關資料。在現(xiàn)場檢查中，飛行檢查組將充分聽取各方意見，形成客觀、公正的書面結論，并將相關資料移交給被檢查省級醫(yī)療保障行政部門進行后續(xù)核實和處理?，F(xiàn)場檢查結束后，被檢查省級醫(yī)療保障行政部門將在5個工作日內(nèi)向國家醫(yī)保局提交書面報告。國家醫(yī)保局將適時組織力量對被檢查機構的整改情況進行回訪，確保發(fā)現(xiàn)的問題得到有效整改。

飛檢工作總結階段將于2024年1月至3月進行。國家醫(yī)保局將形成全年飛行檢查工作報告，并征求財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥等部門的意見，視情況通報檢查情況并公開典型案例。同時，對飛行檢查的整體情況和重點領域的檢查方法進行總結，為后續(xù)監(jiān)管提供經(jīng)驗和制度規(guī)范，推動日常監(jiān)管的常態(tài)化開展。

為了加強對違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的行為的處置，我們需要綜合運用司法、行政和協(xié)議等多種手段。首先，對于違規(guī)行為，我們將依法依規(guī)進行行政處罰，確保相關規(guī)定得到有效執(zhí)行。其次，對于涉嫌犯罪的案件，我們將依法將其移送司法機關追究刑事責任，維護法律的公正和權威。對于黨員干部和國家工作人員的違法違紀問題，我們將按照規(guī)定移送紀檢監(jiān)察機關，確保紀律和廉潔的嚴肅執(zhí)行。

同時，我們還將加強曝光力度，特別是對于性質惡劣的案件，我們將主動公開曝光，以進一步加強對違規(guī)行為的震懾效果。此外，對于自查自糾并及時整改的醫(yī)療機構，我們將從寬處理，鼓勵他們積極改正錯誤。

為了延伸飛行檢查的成效，我們將結合專項整治和日常監(jiān)管等方式，在本省范圍內(nèi)集中整治典型突出問題，以促成問題的全面解決。此外，我們還將充分利用信用管理，將飛行檢查結果與總額管理、審核檢查和定點協(xié)議管理等相結合，強化定點醫(yī)藥機構對醫(yī)保基金安全的主體責任落實。我們將推動定點醫(yī)藥機構建立健全與醫(yī)?；鹗褂孟嚓P的內(nèi)部管理制度，確保人民群眾的“看病錢”和“救命錢”得到妥善使用和管理。

綜上所述，通過綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段嚴肅后續(xù)處置，加強飛檢結果協(xié)同運用，積極發(fā)揮部門聯(lián)動處罰作用，我們將更加有效地監(jiān)督和管理醫(yī)療保障基金的使用，保障人民群眾的合法權益。

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